August 18, 2021
De parte de SAS Madrid
570 puntos de vista

Las dudas sobre la eficacia y el alto precio del aducanumab tensan el debate sobre el primer f谩rmaco que ataca las supuestas causas de la enfermedad.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se enfrenta a una de las misiones m谩s delicadas de sus 26 a帽os de historia: decidir si autoriza la comercializaci贸n del aducanumab. Este medicamento, bautizado como Aduhelm por la farmac茅utica Biogen, es el primer tratamiento que ataca la supuesta causa del alzh茅imer en lugar de sus s铆ntomas, como hacen los actuales. Un hito que ha generado muchas expectativas con una dolencia que solo en Espa帽a afecta a casi un mill贸n de personas y que tiene unas grandes repercusiones familiares, sociales y sanitarias.

Existen, sin embargo, serias dudas sobre la efectividad real del Aduhelm, y su aprobaci贸n en junio por la FDA estadounidense ha provocado un terremoto sin precedentes. Una raz贸n es su elevado precio, m谩s de 40.000 euros al a帽o. Pero la m谩s importante es que la agencia dio luz verde al f谩rmaco en contra de la opini贸n de sus expertos y sin evidencias s贸lidas de que el f谩rmaco aporte un beneficio cl铆nico a los pacientes.

鈥淒ecida lo que decida la EMA, la pol茅mica est谩 asegurada鈥, augura Miguel Medina, director cient铆fico adjunto del Centro de Investigaci贸n Biom茅dica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (Ciberned). 鈥淟a decisi贸n ha sido como una bomba para el sistema鈥, admite Raquel S谩nchez-Valle, jefa de neurolog铆a del Hospital Cl铆nic de Barcelona.

El aducanumab, un anticuerpo monoclonal, act煤a eliminando del cerebro los beta amiloides, una prote铆na cuya acumulaci贸n ha sido considerada causa del alzh茅imer. Es la llamada hip贸tesis amiloide, indiscutida durante d茅cadas pero sobre la que han crecido dudas en la 煤ltima d茅cada. 鈥淓s algo que a煤n no est谩 demostrado y lo esperable de un regulador es que solicite an谩lisis adicionales antes de una aprobaci贸n as铆鈥, defiende Medina.

La aprobaci贸n de la FDA ha dado pie a una sucesi贸n de acontecimientos nunca vista, con la dimisi贸n de tres miembros de su comit茅 de expertos y la negativa de prestigiosas instituciones cl铆nicas 鈥 como la Cleveland Clinic de Ohio y el Mount Sinai de Nueva York鈥 a usar el f谩rmaco hasta que haya nuevas evidencias.

La escalada alcanz贸 al Congreso de los Estados Unidos, que ha abierto sendas investigaciones para analizar el proceso de aprobaci贸n y el precio fijado por Biogen. Y tambi茅n a la propia agencia, que ha anunciado 鈥渦na revisi贸n independiente sobre las interacciones entre los representantes de Biogen y la FDA durante el proceso que llev贸 a la aprobaci贸n del Aduhelm鈥.

Es en este contexto envenenado en el que la EMA debe tomar una decisi贸n. 鈥淓l Comit茅 de Medicamentos de Uso Humano inici贸 la revisi贸n el 29 de octubre de 2020 y actualmente est谩 en fase de evaluaci贸n. En este momento no podemos valorar en qu茅 punto se encuentra el proceso鈥, explica un portavoz.

Las decisiones de la FDA no son un buen indicador de que las de la EMA vayan a ir en el mismo sentido. 鈥淢uchas decisiones de las dos agencias no son coincidentes. Y es posible que con la controversia actual y la escasa base cient铆fica, la EMA opte por rechazar el Aduhelm鈥, explica Beatriz Gonz谩lez L贸pez-Valc谩rcel, catedr谩tica e investigadora en Econom铆a de la Salud.

El largo camino de este f谩rmaco hacia su aprobaci贸n pareci贸 descarrilar en marzo de 2019, cuando Biogen decidi贸 detener dos ensayos en marcha 鈥擡ngage y Emerge, en los que participaban hospitales espa帽oles鈥 al no encontrar mejoras cl铆nicas en los pacientes. Pero la empresa cambi贸 de posici贸n tras una revisi贸n posterior de los datos. 鈥淏iogen encontr贸 en uno de los ensayos una posible mejora cl铆nica en pacientes con un deterioro cognitivo leve. Esto se interpret贸 como que el efecto no es lineal, sino acumulativo, y las primeras dosis hab铆an tenido poco efecto鈥, explica S谩nchez-Valle.

Cr铆ticas al proceso

Fue con estos datos que Biogen decidi贸 solicitar a la FDA la aprobaci贸n de aducanumab a principios de 2020 (y a la EMA en octubre de ese a帽o). Abel Novoa, coordinador del grupo de bio茅tica de la Sociedad Espa帽ola de Medicina de Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y expresidente de NoGracias 鈥攑lataforma que trabaja por la transparencia y la equidad de las pol铆ticas de salud鈥 se muestra muy cr铆tico con el proceso.

鈥淏iogen present贸 datos sobre un n煤mero reducido de pacientes incorporados a 煤ltima hora. Recurri贸 adem谩s a la v铆a r谩pida de aprobaci贸n, abierta en su d铆a para acelerar la salida al mercado de medicamentos contra el sida o tipos de c谩ncer con mortalidad r谩pida. Es un proceso que permite ensayos m谩s cortos y evidencias sostenidas en las llamadas variables subrogadas intermedias, como la cantidad de amiloide en el cerebro, sin que llegue a acreditarse el beneficio cl铆nico real鈥, relata Novoa.

La aprobaci贸n de la FDA est谩 condicionada a que Biogen presente en nueve a帽os evidencias concluyentes sobre la eficacia del medicamento. Una decisi贸n criticada porque permite a la compa帽铆a vender durante casi una d茅cada el f谩rmaco y, en la pr谩ctica, supone transferir parte de los riesgos e investigaciones a los sistemas aseguradores y asistenciales.

Biogen ha declinado responder a las preguntas de EL PA脥S y se remite al comunicado publicado por la compa帽铆a el 22 de julio en el que defiende 鈥渓as rigurosas investigaciones鈥 llevadas a cabo 鈥渄urante m谩s de una d茅cada鈥 que han culminado con la aprobaci贸n del f谩rmaco por la FDA.

El elevado precio del aducanumab y los costes que supondr铆a la extensi贸n de su administraci贸n son otro punto central del debate. 鈥淗ay voces que dicen que, ni regalado el medicamento, algunos sistemas podr铆an asumir el coste y los cambios que supone su administraci贸n鈥, ilustra S谩nchez-Valle. Crear circuitos asistenciales para la detecci贸n precoz del alzh茅imer, las pruebas diagn贸sticas biol贸gicas necesarias, las repetidas resonancias para descartar el riesgo de hemorragias y los nuevos hospitales de d铆a que habr铆a que abrir para la infusi贸n intravenosa mensual que reciben los enfermos son los principales retos y costes del tratamiento, detalla la jefa de neurolog铆a del Cl铆nic.

Seg煤n datos del Ministerio de Sanidad, la prevalencia del alzh茅imer se multiplica con la edad: afecta al 1% de la poblaci贸n de entre 65 y 69 a帽os, 3% de 70 a 74 a帽os, 7% de 75 a 79 a帽os, 12% de 80 a 84 a帽os, 20% de 85 a 89 a帽os y casi el 40% entre los mayores de 90 a帽os. Estos porcentajes y el envejecimiento de la poblaci贸n han encendido las alarmas sobre la capacidad de los sistemas sanitarios de asumir los costes relacionados con el aducanumab, el primero de una nueva generaci贸n de antiamiloides en desarrollo como el gantenerumab (Roche), donanemab (Lilly) y lecanemab (Eisai).

Seg煤n Guillem L贸pez-Casasnovas, director del Centro de Investigaci贸n en Econom铆a y Salud de la Universidad Pompeu Fabra, 鈥渓os sistemas sanitarios no tienen bien resuelta la gesti贸n de f谩rmacos con una efectividad peque帽a pero muchos pacientes potenciales o aquellos muy caros destinados a unos pocos鈥. 鈥淯na buena estrategia ser铆a crear lo que llamamos silos, una cantidad fija que como sociedad estamos dispuestos a destinar a una patolog铆a compleja que no se ajusta a los par谩metros convencionales de coste-efectividad. En cada silo, las farmac茅uticas compiten entre ellas en precio y cantidad, pero tienen claro que hay un l铆mite. Si no, el riesgo es que puedes hacer saltar la banca鈥, ilustra.

Decidir qu茅 pacientes acceden a nuevos tratamientos es el segundo gran paso que dan los sistemas sanitarios tras la autorizaci贸n de un f谩rmaco. En Estados Unidos, donde las farmac茅uticas tienen libertad para fijar los precios, esta es la batalla ahora abierta. El sistema p煤blico Medicare, que cubre a gran parte de la poblaci贸n mayor de 65 a帽os, prepara indicaciones muy limitadas y varias aseguradoras privadas se han negado a financiar el tratamiento al considerarlo experimental y sin evidencia.

En Europa, donde los gobiernos suelen pactar con las farmac茅uticas precios menores, este debate llegar谩 solo si la EMA autoriza el f谩rmaco. El siguiente paso ser谩 su aprobaci贸n por la Comisi贸n Europea y por las agencias nacionales (la AEMPS en Espa帽a). Ser谩 entonces cuando entre en escena la Direcci贸n General de Farmacia para decidir sobre la financiaci贸n p煤blica del aducanumab.

Sanidad no dispone a煤n de valoraciones sobre el impacto econ贸mico que esto podr铆a tener: 鈥淟a evidencia disponible muestra que el medicamento presenta una alta incertidumbre cl铆nica. Hasta que exista una decisi贸n de la EMA, no es oportuno realizar estimaciones鈥, afirma un portavoz.

Miguel L谩inez, presidente de la Sociedad Espa帽ola de Neurolog铆a (SEN), destaca la relevancia del aducanumab. 鈥淟levamos casi 20 a帽os sin nuevos tratamientos frente al alzh茅imer y este abre la puerta a tratar sus causas. Por ello, es bueno que se definan condiciones bien reguladas sobre a qu茅 pacientes puede beneficiar de una forma sostenible para el sistema鈥, afirma.

Una alegr铆a para las familias

La Confederaci贸n Espa帽ola de Alzh茅imer (CEAFA) ha recibido con 鈥済ran alegr铆a鈥 la decisi贸n de la FDA y espera que la EMA siga la misma senda. 鈥淓s una buena noticia que abre una v铆a de tratamiento eficaz contra una enfermedad que solo en Espa帽a afecta a cinco millones de personas, entre pacientes y familiares cuidadores鈥, defiende la presidenta de la entidad, Rosa Mar铆a Cantabrana.

Las asociaciones de pacientes, que en Estados Unidos son tenidas en cuenta por la FDA en los procesos de evaluaci贸n (no as铆 por la EMA), han sido un factor clave en la autorizaci贸n del aducanumab. Es un fen贸meno bien estudiado por la literatura cient铆fica en el que todos los actores relacionados con la autorizaci贸n o financiaci贸n p煤blica de un medicamento tienden a actuar de forma directa o indirecta 鈥攃reando, por ejemplo, un estado de opini贸n鈥 a favor de que la decisi贸n sea afirmativa.

鈥淭odos se mueven por intereses muy leg铆timos, pero el resultado es que acaban remando hacia el mismo lado. Los pacientes quieren un tratamiento. Los m茅dicos, estar en la primera l铆nea de la investigaci贸n. Y las sociedades cient铆ficas, que avancen sus disciplinas. En caso de duda, la tendencia es hacia la acci贸n, aunque sea como esperanza. El problema es que no hay siempre un contrapeso que reme en sentido contrario, que a veces es el del bien com煤n鈥, detalla Beatriz Gonz谩lez L贸pez-Valc谩rcel.

Novoa destaca que 鈥渆ste es un espacio abierto a los conflictos de intereses, porque muchos de estos actores reciben financiaci贸n de la industria farmac茅utica. Esto afecta incluso a la FDA y la EMA, cuyos ingresos proceden en un 80% de las tasas que pagan las compa帽铆as y que a cambio piden m谩s reuniones con los funcionarios, procesos m谩s r谩pidos… 鈥.

L贸pez-Casasnovas opina que 鈥渓a soluci贸n pasa por dar m谩s m煤sculo al regulador鈥. 鈥淔inanciar con fondos p煤blicos un tratamiento decide el destino sobre muchos millones de euros y es algo que depende de una direcci贸n general sujeta a muchas presiones, tambi茅n pol铆ticas. Por esto es bueno poner tierra de por medio entre el que decide y el que puede presionar. Una buena f贸rmula es el NICE [organismo independiente del Reino Unido], que fija criterios claros y objetivos basados en la evidencia y cuya existencia libera de presiones a quienes deciden鈥.

Fernando Lamata, ex secretario general del Ministerio de Sanidad y miembro de la Asociaci贸n por un Acceso Justo al Medicamento, pone el foco en los 35.000 millones de euros al a帽o que la industria farmac茅utica destina a gastos de marketing en Europa. 鈥淓s dinero que puede tener destinos tan nobles como los servicios de las asociaciones de pacientes o las prestaciones de las sociedades cient铆ficas. Si les preguntas, todos te van a decir que esto no les condiciona. Pero luego, en el momento en el que se decide si financiar o no con fondos p煤blicos un medicamento caro, 驴a qui茅n van a presionar? 驴A la administraci贸n o a la industria para que baje el precio?鈥.

La Sociedad Espa帽ola de Neurolog铆a recibi贸 el a帽o pasado 337.000 euros de Biogen 鈥163.000 para la organizaci贸n de eventos y 174.000 en honorarios, seg煤n los datos de transparencia de la compa帽铆a鈥. 鈥淓sto nos permite desarrollar actividades y establecer programas cient铆ficos y de formaci贸n. Contamos con un comit茅 de 茅tica y nuestro equipo cient铆fico es muy riguroso. Realmente, no tenemos ninguna influencia sobre los procesos de aprobaci贸n ni financiaci贸n p煤blica de los medicamentos. Ni nos preguntan ni nos posicionamos, aunque algunos socios s铆 puedan participar en el desarrollo de gu铆as cl铆nicas por la posici贸n que ocupan en el sistema sanitario鈥, explica su presidente.

CEAFA no recibe fondos de Biogen. 鈥淓ste es un debate importante y necesario. Todos queremos un sistema sostenible que d茅 acceso a los medicamentos a quienes lo necesitan. Por esto estamos a favor de la investigaci贸n y el avance cient铆fico. Pero es algo injusto poner el foco solo en el coste del medicamento sin tener en cuenta los enormes gastos que soportan las familias y el sistema sanitario para atender a los pacientes, un dinero que podr谩 ahorrarse cuando exista una cura鈥, concluye.

Enlace relacionado ElPa铆s.com 18/08/2021.




Fuente: Sasmadrid.org