December 13, 2020
De parte de CGT-LKN Euskal Herria
175 puntos de vista


La crisis del Covid ha puesto a煤n m谩s al descubierto la situaci贸n del SNS. A帽os de privatizaciones y recortes, realizados y/o permitidos por todos los partidos pol铆ticos del arco parlamentario, han provocado la situaci贸n de deterioro y colapso actual.

Nosotrxs, trabajadorxs de atenci贸n primaria creemos que es el momento de plantear un debate sobre lo que deber铆a ser el modelo de AP, as铆 como propuestas de mejora de las estructuras existentes en la actualidad.

Es necesario recuperar el esp铆ritu inicial de la atenci贸n primaria. La prevenci贸n y la promoci贸n de la salud deben de ser ejes centrales.

La Atenci贸n Primaria, siguiendo sus principios fundacionales 1, deber铆a ser un nivel asistencial central de nuestro sistema sanitario. Basado en la atenci贸n a las desigualdades en salud entre distintos territorios y entre distintas poblaciones dentro de esos territorios. Asimismo, deber铆a basar su labor en el trabajo con las comunidades y poblaciones, estimulando y facilitando su participaci贸n en el sistema y dot谩ndoles de recursos para la gesti贸n de sus necesidades en salud.

Poder tener esta Atenci贸n Primaria, requiere mantener y fortalecer sus atributos b谩sicos 2: el primer contacto y accesibilidad a equipos de atenci贸n primaria entrenados, la longitudinalidad que permita una relaci贸n con las familias y comunidades a su cargo sostenida en el tiempo, la integralidad entendida como cobertura de las necesidades de las personas en su contexto (abordaje bio-psico-social) y la coordinaci贸n entre los diferentes niveles de atenci贸n.

Sin embargo, la atenci贸n primaria ha devenido en estas d茅cadas en un modelo puramente asistencialista centrado en los modelos de gesti贸n sanitaria, basados en distintos modelos de pluripatolog铆a y cronicidad, que en ning煤n caso han demostrado una mejora en la salud de la poblaci贸n 3La atenci贸n est谩 exclusivamente centrada en la demanda asistencial, dando lugar a agendas hipertrofiadas que impiden a las profesionales participar en la priorizaci贸n de las necesidades y desplazando las actividades de prevenci贸n, educaci贸n y trabajo comunitario, que deber铆an ser centrales en nuestra tarea.

Paralelamente se han ido introduciendo herramientas propias de la empresa privada, presentadas como supuestas iniciativas de mejora. Una de ellas, el pago de 鈥渋ncentivos econ贸micos鈥 por aceptar el aumento de trabajos m谩s de 铆ndole administrativa que de salud comunitaria, o por producir el 鈥渁horro鈥 que los dudosos objetivos de 鈥渃alidad鈥 determinan. Esos incentivos sirven, adem谩s, para alimentar la avaricia de cierto sector de los profesionales adem谩s de provocar divisiones entre los mismos profesionales. Se ha instalado la l贸gica del mercado en la que prima el valor econ贸mico del supuesto 鈥渁horro inmediato鈥, sobre la calidad de los cuidados para la salud y la actuaci贸n sobre los determinantes que, a la larga, supondr铆an una verdadera inversi贸n econ贸mica y social. Por ejemplo, el disparate de tener que dedicarle s贸lo 5 minutos a un paciente que acude a nuestra consulta por un malestar, deviene en derivaciones a especializada en una l贸gica de medicina defensiva que vendr铆a a generar m谩s gasto traducido en atenci贸n hospitalaria, as铆 como, procedimientos diagn贸sticos invasivos, da帽inos e innecesarios que se traducen en aumento del sufrimiento en la poblaci贸n y detrimento de su salud en el largo plazo.

Parad贸jicamente no son los m谩s trabajadores y comprometidos los que m谩s incentivos cobran. Los puestos de coordinaci贸n de los CS o los profesionales premiados son aquellos que ponen delante el 鈥渁horro鈥 econ贸mico al resto de actividades que desde un CS se podr铆an desarrollar para realmente tener un impacto en la salud de la poblaci贸n. La consigna es, ahorra todo lo que puedas y no des problemas a la administraci贸n y premiaremos tu silencio.

Es necesario recuperar la acci贸n en la salud colectiva y abordar los determinantes sociales de la enfermedad. Tres d茅cadas despu茅s de la implantaci贸n del modelo, existe suficiente evidencia cient铆fica que demuestra que gran parte de las patolog铆as prevalentes y de la mortalidad, est谩n determinadas por la desigualdad interna 4, las condiciones socioecon贸micas, los contaminantes medioambientales que hoy d铆a impregnan todos los aspectos de nuestras vidas, la agroindustria, las condiciones laborales, etc.

Y reivindicamos nuestro papel, de actuaci贸n sobre los productores de enfermedad, hoy d铆a perfectamente identificados en muchas ocasiones y sobre los que el sistema se niega a actuar. Prevenir lo que no sabemos curar, pero que, en cambio, s铆 vamos conociendo por qu茅 se produce.

Los diagn贸sticos de salud, establecidos por ley 5, nunca fueron desarrollados a prop贸sito porque cuestionaban los intereses de los poderosos. Han quedado relegados a una posible pregunta de los temarios de oposiciones, pero a nadie le interesa si realmente se hicieron, o si hay que hacerlos. En el sistema de AP que pretendemos, deben ser obligatorios y revisables en todos los niveles: desde la zona b谩sica a las 谩reas sanitarias. De sus resultados deben depender las l铆neas de trabajo de cada dispositivo sanitario. Nunca ha sido as铆.

La AP deber铆a por tanto tener autoridad para intervenir sobre aquellos factores detectados en el diagn贸stico que est谩n provocando morbimortalidad no esperable. Y basarse en el Principio de Precauci贸n 6, actuando ante un posible peligro para la salud humana, y defendiendo el medio ambiente. Miles de sustancias qu铆micas, que forman parte de todo lo que nos rodea y consumimos, son lanzadas al mercado cada a帽o, sin que existan estudios que garanticen su falta de nocividad 7. Se deja a la poblaci贸n la obligaci贸n de demostrar este riesgo contra la salud, cuando debe de ser, al contrario. Esta actuaci贸n preventiva permitir铆a ahorrar millones de 鈧 que hoy d铆a se despilfarran en gasto sanitario y farmacia y reducir铆a la mortalidad y la morbilidad, ambas perfectamente evitables en muchos casos 8.

Es necesario un gran incremento de recursos humanos y materiales, pero no es lo 煤nico.

Seg煤n los 煤ltimos datos disponibles, solo el 14.6% del presupuesto sanitario se destina a AP (algunas CCAA apenas dedican un m铆sero 11,5 %), mientras que la Atenci贸n Hospitalaria recib铆a un 61.8 % 9. Mientras, a pesar de lo establecido en la LGS, subsisten sistemas de atenci贸n privados mantenidos con dinero p煤blico, que sustraen anualmente miles de millones de 鈧 al SNS 10. Como reflejo, hay 0.76 m茅dicas por cada 1.000 habitantes en AP, por 1.73 en AH. En enfermer铆a las cifras son a煤n peores: 0.64 enfermeras por cada 1.000 habitantes en AP, contra 3.05 en 谩mbitos hospitalarios 11. Esto explica en parte la situaci贸n ag贸nica del primer nivel y apunta soluciones.

Pero, aunque se incrementasen los recursos hay m谩s factores que influyen en su mal funcionamiento. Estamos inmersos en sociedades capitalistas de modelo consumista e individualista por primera vez en la historia. La asistencia sanitaria se ha convertido en muchas ocasiones en un producto de consumo m谩s. Ya no se trata de que quien lo necesite, tenga derecho a la atenci贸n, diagn贸stico y tratamiento, sino de que el usuario, decida la atenci贸n en el momento, modo y manera que 茅l exija. Se ha trasladado a lo sanitario la m谩xima del 鈥渃liente siempre tiene la raz贸n鈥, eximiendo de obligaciones al 鈥渃liente鈥, que solo tiene derechos. Nosotros vemos pacientes, los pol铆ticos del sistema, clientes con posibilidad de voto.

Una parte no despreciable de la poblaci贸n siente su centro de salud como un centro expendedor de atenciones sanitarias. En este contexto, se percibe al profesional sanitario como alguien que debe de solucionarle los problemas inmediatamente (nueva enfermedad civilizatoria) al que exijo en la medida en 鈥渜ue yo pago鈥, como cualquier producto de consumo (pero que no ocurre cuando se accede a la sanidad privada). La p茅rdida del concepto de comunidad, hace que no solo la perspectiva cl铆nica se sustente en la atenci贸n al individuo, sino que el individuo, al no sentirse parte de la comunidad, exige en funci贸n de sus necesidades particulares. 鈥淎 m铆 me tienen que ver ahora, porque lo m铆o es urgente鈥, y no importa que quien est茅 esperando con su cita, est茅 igual o peor. As铆, desde hace a帽os la demanda crece imparable, hasta el punto de que se puede consultar por lo m谩s inveros铆mil. Todos los aspectos de la vida son susceptibles de medicalizaci贸n: rupturas sentimentales, vejez, calvicie, falta de deseo sexual, y m煤ltiples motivos sociales que el sanitario no puede resolver 12. Y as铆 se consumen recursos necesarios para los m谩s d茅biles y m谩s pobres. El ejemplo perfecto de la Ley de los cuidados inversos. Paralela y parad贸jicamente se ha producido una p茅rdida de autonom铆a de los pacientes y una delegaci贸n cada vez mayor de las responsabilidades en los profesionales 13. Y consecuentemente, se ha perdido toda visi贸n de grupo, incluso para actuar contra los factores que generan la enfermedad colectiva, aunque se materialicen en una industria cercana a tu casa que todos sabemos que es peligrosa.

Esta fe en la b煤squeda de una 鈥渟alud individual鈥, que no depende ni de los profesionales, ni de la tecnolog铆a, ha generado expectativas imposibles de cumplir. El consumo indiscriminado de consultas, pruebas m茅dicas y farmacia conlleva no solo mayor gasto sanitario (y por tanto crecimiento econ贸mico e incremento del PIB, elemento central de la econom铆a capitalista), sino iatrogenia, sobrediagn贸stico, sobretratamiento, aumento de efectos adversos y efectos indeseables, as铆 como mortalidad y morbilidad evitables. Superado un cierto nivel de 鈥渃onsumo sanitario鈥, 茅ste se vuelve en contra.

Acompa帽ando a este proceso, el incremento de las agresiones a trabajadores sanitarios 14, son la muestra fehaciente de la deriva y el declive del funcionamiento y la interacci贸n m茅dico/paciente.

Atenci贸n primaria en tiempos de Covid.

Con unas consultas ya sobrecargadas que no salen en los medios 15, la gesti贸n de esta pandemia se ha intentado hacer a coste cero. En algunas autonom铆as, se ha hecho recaer sobre las profesionales de AP, aparte de una mayor carga burocr谩tica de la que ya hab铆a, labores descoordinadas que deber铆an estar a cargo de Salud P煤blica. El seguimiento y rastreo de casos, as铆 como la gesti贸n de la pandemia, habr铆a sido muy diferente si cont谩ramos con una estructura de Salud P煤blica fuerte.

Durante los primeros meses, se tuvo que cambiar toda la forma de actuaci贸n y atenci贸n sanitaria. Eran necesarias las citas no presenciales ya que por situaci贸n epidemiol贸gica no se pod铆a garantizar distancia de seguridad en las atestadas salas de espera. La masificaci贸n los hubiera convertido en focos de contagio masivo entre pacientes no precisamente sanos 16. Esto supone que toda consulta debe pasar un filtro telef贸nico previo para organizar la atenci贸n y evitar riesgos innecesarios. Part铆amos de agendas de entre 50 y 100 pacientes por profesional y d铆a en muchos centros, lo que hac铆a imposible ver en muchas ocasiones a los pacientes en el d铆a, vulnerando terriblemente la accesibilidad de los pacientes al sistema, ya de por si con serias dificultades a la hora de acceder a su cita telef贸nica por bloqueo de las insuficientes l铆neas existentes.

Desde tiempos inmemoriales ha existido la consulta telef贸nica. Incluso muchos pacientes la prefieren porque evitan tener que acudir al centro evitando el desplazamiento. Hay de hecho pacientes que llaman a su m茅dico desde su lugar de vacaciones鈥 Muchas gestiones y seguimientos no precisan atenci贸n presencial, y pueden ser solucionados satisfactoriamente para los pacientes.

Cuando de diagnosticar se trata, es preciso no solo escuchar, sino explorar al paciente. No hacerlo, puede generar en muchas ocasiones errores que pueden conllevar efectos adversos fatales. Pero es necesario poder diferenciar no solo la urgencia, sino la necesidad de diagn贸stico. En estos momentos, el cribaje telef贸nico nos permite distinguir no solo la necesidad de presencialidad, sino la urgencia de la misma. No daremos el mismo valor a un dolor en el pecho, que, a unos mocos sin fiebre, tos, ni dolor de cabeza鈥oder organizar la consulta en tramos horarios que separen lo infeccioso del resto de dolencias, es imprescindible en tiempos de pandemia y adem谩s, es un trabajo a帽adido al que ya se ven铆a haciendo, es un trabajo de triaje para el que est谩n cualificado el personal de enfermer铆a y un trabajo administrativo que est谩n realizando m茅dicos cuya formaci贸n y funciones son otras. Muy en contra de la opini贸n general, el cribaje telef贸nico a帽ade carga de trabajo, enlentece el trabajo y lo complica. No trabajamos menos as铆. Pero es necesario. Lo que antes era a帽adido continuamente a la agenda de trabajo, porque el paciente expresaba como 鈥渦rgente鈥 a conveniencia, ahora es filtrado por criterio de necesidad. Pero si un paciente llega al centro con una urgencia vital, nadie le va a pedir que se vaya a casa y espere la llamada. La demostraci贸n de que esto es s铆 la tenemos en hechos muy sencillos: mayor concentraci贸n de 芦demanda urgente鈥 al salir de clase o antes de entrar al trabajo. En las urgencias de Atenci贸n Continuada, los d铆as que hay 鈥減artido de futbol del siglo鈥 las urgencias se concentran antes o despu茅s, pero raramente durante (solo si son verdaderas鈥).

Lo ocurrido en estos meses era lo esperable dado quien gestiona el sistema. Se ha hecho lo contrario de lo que dicta el sentido com煤n. No se ha actuado aplicando los principios b谩sicos de la epidemiologia, dejando que la epidemia avance, dir铆amos que, en una planificaci贸n suicida, hasta el punto de que todo se ha centrado en soluciones hospitalcentristas, m谩s caras y con peores resultados en n煤mero de muertes y de secuelas perfectamente prevenibles. Pa铆ses con un presupuesto mucho menor han gestionado mejor la epidemia.

Nos encontramos en la segunda ola, tras 9 meses de abandono por parte de las administraciones, con unas plantillas exhaustas, que incluso se han reducido en muchos centros debido a bajas, jubilaciones y abandonos, lo que ha deteriorado m谩s la situaci贸n. Algunos estamos trabajando muchos d铆as 2-3 horas m谩s gratuitamente, solo para conseguir seguir atendiendo pacientes o haciendo seguimiento y rastreo de sospechosos. Tambi茅n los efectos colaterales. El personal de primaria fue el primero en fallecer. A nivel m茅dico, siendo menos de una cuarta parte del total de los m茅dicos del SNS, m谩s de la mitad de los m茅dicos fallecidos en la primera ola fueron m茅dicos de primaria.

El bulo de que los centros de atenci贸n primaria est谩n cerrados solo puede ser alimentado por aquellos interesados en el crecimiento de los seguros privados. Ni los centros de atenci贸n primaria est谩n cerrados, ni los hospitales lo est谩n. Muchos pacientes llevan meses esperando una consulta con el especialista, que ha sido anulada y se encuentran en un limbo, ya que han sido excluidos de la lista de espera. Pero no por ello podemos afirmar que los hospitales est谩n cerrados o blindados. Entendemos que est谩n desbordados y nuestros compa帽erxs est谩n viendo a pacientes m谩s prioritarios. Ellos tambi茅n se han tenido que adaptar para garantizar el mantenimiento de la asistencia sanitaria. Y recordemos, que al hospital llega lo que nosotros filtramos. Pero nadie filtra en Primaria.

Al sistema, que busca la degradaci贸n de la AP, la desaparici贸n e inexistencia de un sistema de proximidad, participativo y comunitario (que casi ya ha destruido) le beneficia enormemente promover el distanciamiento entre pacientes y profesionales de la sanidad. Hay sectores a los que les interesa poner en evidencia el compromiso de los profesionales con los pacientes. Les interesa hacer la vista gorda con aquellos profesionales que no hacen su trabajo (ni antes del Covid ni ahora). Por eso nuestra ira y frustraci贸n va dirigida contra pol铆ticos y gestores de todo pelaje, nunca hacia la poblaci贸n.

Como cierre

Creemos que el modelo ha demostrado su incompetencia a la hora de proteger a la sociedad del sufrimiento y la enfermedad. No solo por la apuesta neoliberal por dinamitar los sistemas p煤blicos de salud mediante la apertura al mercado sanitario y la privatizaci贸n masiva, sino tambi茅n porque tendremos que asumir que, como profesionales de la salud, no hemos cubierto ninguna de las expectativas que en su momento abrimos en las comunidades que atendemos.

El sistema nos ha desviado de la actuaci贸n contra los determinantes sociales de la salud. Incluso los profesionales comprometidos nos auto convencimos en su momento de que pod铆amos hacer las cosas de otra manera, ofreciendo otro tipo de atenci贸n sustitutoria que al final para nada ha sido eficaz ni consecuente.

Intentando agarrarnos a la medicina basada en la evidencia, hemos ca铆do en la trampa del mercado de la industria farmac茅utica tecnosanitaria, sobrediagnosticando, sobremedicando. Intentando que la dependencia a nuestra asistencia por parte de la comunidad, supliera la falta intencionada de medios por parte de los gestores para fomentar de verdad la salud, la autogesti贸n y la autonom铆a de la poblaci贸n.

En la pandemia todo ha quedado m谩s en evidencia. Nos hemos tenido que someter a las estrategias de gestores sanitarios incompetentes y corruptos porque no hab铆a ninguna evidencia, ni conocimiento al que agarrarse desde la ciencia. Pero es que, adem谩s, no hemos respondido a las necesidades reales de la gente porque de tanto hacer a la AP invisible, nosotros a su vez hemos hecho invisible a la comunidad鈥nvisible y muda.

A d铆a de hoy hay que repensar muchas cosas y es imprescindible una mirada autocritica de nuestra pr谩ctica. A partir de ah铆, debemos proponer a las comunidades para las que trabajamos, un nuevo pacto social basado necesariamente en la colaboraci贸n, el conocimiento compartido y la humildad de reconocer que no tenemos respuestas para todo.

M谩s bien, tenemos cuestiones que resolver con la comunidad y seguir construyendo de manera conjunta un modelo sanitario pensado para las usuarias y que aborde los problemas de salud de manera integral y no como eventos aislados e individuales. Para lo que podr铆amos empezar poniendo en marcha con ellxs el diagn贸stico de salud, pero sin olvidarnos de que el verdadero sentido reside en hacerlo conjuntamente con la gente con la que queremos mejorar la vida.

Coordinadora Anti-privatizaci贸n de la Sanidad P煤blica (CAS), diciembre de 2020

Comunicado consensuado por los socios/simpatizantes de CAS, trabajadoras de AP:

  • Rut Suarez, m茅dico de familia, SAS, Andaluc铆a
  • Miriam Garc铆a, pediatra, Servicio Canario de Salud, Canarias
  • Concha Ortiz, m茅dico de familia, Servicio Extreme帽o de Salud, Extremadura
  • David Mart铆nez, enfermero, Servicio Valenciano de Salud, Valencia
  • Alberto Caba帽as, m茅dico de familia, SERMAS, Madrid
  • Irene Garc铆a, m茅dico de familia, SERMAS, Madrid
  • Juan Antonio G贸mez Li茅bana, enfermero, SERMAS, Madrid
  • Roberto Colino, m茅dico, SESCAM, Castilla La Mancha.
  • Unai 脕lvarez, celador, Osakidezta, Pa铆s Vasco
  • Mati Iturralde, m茅dico de familia, Osakidezta, Pa铆s Vasco
  • Inmaculada Garc铆a, pediatr铆a, SERGAS, Galicia
  • I帽igo Melchor, m茅dico de familia, SERGAS, Galicia
  • Elio Conesa Ribera, enfermero, Instituto Catal谩n de la Salud, Barcelona

Referencias

  1. World Health Organization. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, USSR. 6-12 September 1978. Disponible en https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
  2. Starfield B. Atenci贸n primaria: equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnolog铆a. 2a ed. Madrid: Masson; 2004
  3. Minu茅-Lorenzo S. Fern谩ndez-Aguilar C. Aten Primaria. 2018;50(2):114-129
  4. Wilkinson, R., Pickett K., Desigualdad: Un an谩lisis de la (in)felicidad colectiva. 2009. Turner
  5. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras b谩sicas de salud.
  6. Art铆culo 191 del Tratado de Funcionamiento de la Uni贸n Europea. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=LEGISSUM:l32042https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/?uri=celex%3A52000DC0001
  7. Recomendamos los trabajos de Nicolas Olea, Fernando Palacios, Eduard Rodr铆guez Farr茅, entre otros.
  8. Muertes planificadas: cuando lo que importan son los beneficios industriales. https://www.casmadrid.org/comunicados/INDUSTRIAS_TOXICAS_BENEFICIOS_INDUSTRIALES.pdf
  9. Rodr铆guez-Blas MC. Estad铆stica de Gasto Sanitario P煤blico. Principales resultados. Dir. Gral. de Cartera Com煤n de Servicios del SNS y Farmacia. Ministerio de Sanidad. 2018. Disponible en https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf
  10. Desde Muface, Mugeju e Isfas, hasta decenas de acuerdos del sector p煤blico para dar atenci贸n sanitaria privada a sus empleados.
  11. Recursos humanos, ordenaci贸n profesional y formaci贸n continuada en el Sistema Nacional de Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud. 2018. Disponible en https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2018/Cap.4_R.Humanos.pdf
  12. Guillermo Renduelles: la mayor parte de mis pacientes no necesitan un psiquiatra o un psic贸logo, necesitan un comit茅 de empresa.
  13. Guillermo Renduelles: 鈥淗ay una quiebra de la sociedad tradicional, que daba aportes para esos problemas, un 芦nosotros禄 que cuando se te mor铆a alguien te dec铆a c贸mo hacer duelo. La pena se 芦colectivizaba禄. Ahora nadie sabe c贸mo envejecer o criar a los ni帽os, si darles un cachete o no, si es bueno o no fingir orgasmos. Ha sido un proceso de invasi贸n de la vida cotidiana por t茅cnicos que dan soluciones t茅cnicas al proceso del vivir com煤n鈥.
  14. Las agresiones a los profesionales sanitarios han crecido en 2020, un a帽o marcado por la crisis del coronavirus Covid-19. https://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/agresiones-profesionales-sanitarios-espana-enero-agosto-interior-4904
  15. La saturaci贸n de los centros de salud por el Covid 19 no se considera en ninguno de los indicadores de la pandemia, como si se hace, por ejemplo, con los ingresos hospitalarios. https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20201117/atencion-primaria-muerta-covid-juan-simo-8201263
  16. 芦La atenci贸n primaria est谩 cl铆nicamente muerta禄 https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20201117/atencion-primaria-muerta-covid-juan-simo-8201263

Categor铆as:estatal

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Fuente: Cgt-lkn.org